SANTO DOMINGO (Rep. Dominicana).- Procrear es, por definición, engendrar, hacer aflorar la vida. Pero también puede suponer lo opuesto: el cruce mortal en el camino de muchas mujeres. En esto, en dejar morir a sus embarazadas, República Dominicana es grande: el tercer país con mayor mortalidad de Latinoamérica y el Caribe.
Con 106 muertes por cada cien mil niños nacidos vivos, está muy lejos de alcanzar la meta contemplada en los Objetivos de Desarrollo del Milenio, que era reducir la razón a 48 por cada cien mil nacidos vivos para 2015 (un descenso de un 75% con respecto a 1990).
En el contexto latinoamericano, la OMS/OPS proyecta que la región completa incumplirá el objetivo. Unos con mayores rezagos que otros. La República Dominicana es el que tiene la mayor brecha con respecto a la meta.
A través del Ministerio de Salud, registró 199 muertes por causas relacionadas al embarazo en el año 2009, 208 en el año 2010, 181 en 2011, 176 en 2012, 183 en 2013, 157 al 28 de noviembre de este año.
En total, 1,098 mujeres fallecieron en por causas asociadas a la procreación en menos de seis años y en la mayoría de los casos las causas fueron evitables. Lo reconoce el propio Ministerio de Salud Pública y lo documenta Insalud: “Desde 1998 se evidencia que el 80% de las muertes son evitables”, indica la organización en un documento reciente, basándose en los reportes del Ministerio de Salud Pública sobre los casos de muertes maternas.
Se trata de un dato conservador, que en realidad podría ascender a más del 85%, según su directora, Giselle Scanlon. Es explicado únicamente por la negligencia y el absurdo: una miseria hospitalaria vergonzosa, la deshumanización de buena parte del personal médico y la ausencia de sanciones a los responsables.
¿Cómo se explica?
Este es el nudo: Una razón de 106 muertes maternas por cada cien mil nacidos vivos, cuando el promedio regional es de 62.8; y en un país que tiene la ventaja de ostentar una de las más elevadas coberturas de parto hospitalario o institucional (98.5%).
Lo lógico sería esperar que una escasa cantidad de partos fuera de los hospitales o atendidos por manos no calificadas esté acompañada de niveles reducidos de mortalidad materna, y viceversa.
Es una relación usual en otros países. Un ejemplo es Guatemala, que registra 116 muertes maternas por cada cien mil niños nacidos vivos (el más alto de la región) y tiene una tasa de partos hospitalarios inferior al 50%.
Lo que ocurre en República Dominicana es una contradicción y su origen está bien identificado: es mala la calidad de la vigilancia y del servicio médico que reciben las mujeres en las diferentes etapas del proceso de procrear: el embarazo, el parto y el puerperio.
Durante el embarazo se gestan muchas muertes evitables. Para minimizarlas, se contemplan las visitas prenatales, que son un mecanismo de cautela que permite identificar los riesgos que puedan afectar a la madre o al bebé.
En el país, la mayoría de las mujeres hacen al menos cuatro visitas prenatales, una cantidad que si bien no es la óptima (debe estar por encima de cinco), se considera buena. A pesar de eso el sistema de vigilancia falla:
“Con cuatro visitas se puede detectar si una mujer tiene hipertensión o proteinuria, que es proteína en la orina, por ejemplo. Pero el problema importante que tenemos es la calidad de la vigilancia”, explica la doctora Lilliam Fondeur, directora de Materno Infantil del Ministerio de Salud.
Coexisten factores de mucho peso y poca justificación, como la falta de insumos y la existencia de una cultura médica que “cosifica” y reduce a las personas.
Se refiere a que con mucha frecuencia la dinámica rotativa con que opera el personal médico hace que, aunque las mujeres acudan a sus citas, cada visita sea atendida y documentada por un profesional distinto y, por falta de coordinación, no se produce un seguimiento adecuado. De este modo, cada visita es como si fuera la primera o la única, y esto reduce enormemente la eficacia del esfuerzo humano y los recursos utilizados.
A esto se suma el problema de la atención médica. Aquí coexisten factores de mucho peso y poca justificación, como la falta de insumos para hacer un parto con el rigor médico necesario y la existencia de una cultura médica que “cosifica” y reduce a las personas.
Los hospitales del siglo XXI demandan agua y electricidad
Antes del luctuoso fin de semana del 3 al 5 de octubre, cuando nueve niños fallecieron en el hospital infantil Robert Reid Cabral, el Comité S.O.S. de ese centro de salud se quejaba de las condiciones de precariedad con que trabajan: que faltaba agua, que faltaba electricidad, que faltaban equipos médicos, que faltaban anestésicos de calidad, que falta sangre…
Así funcionan, también, otros hospitales públicos y las maternidades, que son la primera cuna de la mayoría de los dominicanos.
“En un país que supuestamente tienen un nivel de desarrollo medio, en los hospitales todavía se usa una cubetica para cargar el agua”, destaca Scanlon. No hay que abundar en lo que esto supone para la higiene de los procesos de parto.
A veces las dificultades se expresan en un hacinamiento degradante. En la maternidad La Altagracia, que es una de las más concurridas, es habitual ver hasta cinco y seis parturientas en una misma cama, principalmente en los meses de temporada alta (entre septiembre y noviembre).
Agrupadas como sardinas, y con sus fuertes dolores de parto, tienen que turnarse para parir. Puede ser peor, pues otras esperan tiradas en el suelo, y esta también es una escena cotidiana en los días de mayor demanda.
Este centro era el segundo con mayor número de muertes maternas a principios de noviembre pasado, según datos del Ministerio. Con 21 casos registrados, era superada por el hospital universitario José María Cabral y Báez (30) y seguida por la Maternidad San Lorenzo de los Mina (15) y el hospital Luis Eduardo Aybar (11).
En realidad el nivel de demanda de estos hospitales se considera “demasiado alto” y es difícil garantizar una respuesta efectiva. Una de las quejas más comunes que tienen es con respecto a las referencias. El hospital Cabral y Báez, que es el que ha registrado más muertes maternas este año, recibe pacientes de 14 provincias a pesar de que existe una gran red de clínicas y hospitales periféricos, provinciales y municipales que pueden atender partos.
Además, muchas pacientes referidas de clínicas privadas y hospitales llegan en una situación demasiado grave, al punto de que constituyen una buena proporción de las muertes.
“A veces las clínicas refieren sin el historial necesario. Si la paciente está en malas condiciones, las refieren y punto”, dice Lilliam Fondeur.
Pero esas limitaciones no siempre justifican las muertes. Se ha probado que aun cuando las mujeres llegan en situación crítica, se pueden sacar de la crisis con un buen manejo de los cuidados intensivos. “No hay perdón. En una investigación que hizo OPS las autoridades decían que las mujeres llegaban en muy malas condiciones y ellos les demostraron que una mujer que llega en buena condición tiene igual riesgo de morir que una que llega en malas condiciones. Eso es muy grave”, refiere Scanlon.
“Como un pedazo de carne”
Otro factor que incide es el nivel de sensibilidad del personal de salud. La directora de Insalud señala que en el país la “deshumanización” del personal médico es prácticamente parte de su formación: “Te ven como un pedazo de carne. No eres una persona. Eres un paciente o un expediente. Es un problema de sensibilización. A la mayoría de los médicos nos forman para ver al ser humano como un número más. Es así en la escuela de medicina”.
A la mayoría de los médicos nos forman para ver al ser humano como un número más. Es así en la escuela de medicina”. Gisele Scanlon, directora de Insalud.
Explica que en los procesos de formación de los médicos no se prioriza el sentido social y humano de este oficio, ni en las universidades ni en los centros hospitalarios que forman a las especialidades.
Esa deshumanización se asocia a los alarmantes niveles de partos quirúrgicos o mediante cesáreas que tiene República Dominicana, que según Endesa, ya son el 56%, cuando la OPS considera normales niveles cercanos al 15%.
Estas intervenciones, mucho más complejas que un parto normal, se han convertido en una práctica habitual pese a que están indicadas solo “como último recurso”. Y su frecuencia no está acompañada de mejoras proporcionales en los indicadores de muerte materna y neonatal.
“Cuando se hace la cesárea se supone que estamos tratando de obtener un mejor binomio (madre e hijo) y no lo estamos haciendo. De todos modos tenemos altas tasas de mortalidad materna y neonatal”, apunta Fondeur.
Expresa en que “hay que recordar que en esta sociedad lo que más importa es el tiempo y el dinero”, y que es significativa la diferencia entre el tiempo que se invierte en un parto con cesárea y en uno vaginal.
Dado que se paga casi lo mismo por parto vaginal y parto quirúrgico, el factor tiempo puede explicar, en parte, la enorme frecuencia de las cesáreas a nivel privado.
En el ámbito público, la doctora indica que están trabajando en mecanismos para determinar el nivel de cumplimiento de los protocolos que permiten saber si se justifica una cesárea; y añade que hay otra lamentable realidad: la “falta supervisión de los especialistas a los residentes”, que es de carácter obligatorio.
Este factor es de gran importancia si se toma en cuenta que los residentes se encargan de buena parte de los nacimientos. Giselle Scanlon cita que, sobre todo los fines de semana, los partos suelen ser conducidos por los residentes, a veces del primer y el segundo año de la especialidad.
Con esto no sólo se corren mayores riesgos (como no tener la capacidad de responder adecuadamente ante una complicación), sino que también se complejiza el establecimiento de sanciones en los casos de negligencia.
En general no hay un sistema de sanciones que funcione, pero con los residentes hay mayores limitaciones. De hecho, un reglamento de sanciones promulgado durante la administración de Freddy Hidalgo en Salud Pública, establece atenuantes que protegen a los residentes, por tratarse de médicos en formación. La responsabilidad, en caso de falta o negligencia, recaería sobre el médico especialista que, con frecuencia, se ausenta de los hospitales.
El sistema también mata a los bebés
Estas precariedades en el sistema de salud también provocan la muerte de los bebés. Según Endesa2013, mueren 31 por cada mil nacidos vivos. Los neonatos, que son los pequeños que mueren en los primeros 28 días de vida, son 21 por cada mil nacidos vivos. Son el segundo grupo infantil con más fallecimientos. Sus muertes están asociadas “fundamentalmente a factores congénitos y riesgos obstétricos asociados con las condiciones en que tiene lugar el parto”.
Los neonatos, que son los pequeños que mueren en los primeros 28 días de vida, son 21 por cada mil nacidos vivos.
Las causas más comunes son las infecciones graves o sepsis. Se contraen en los mismos hospitales, por razones tan dramáticas como la falta de cuidado, la falta de agua corriente, la falta de guantes, la falta de tijeras o el hacinamiento.
Este último tema se ilustra con imágenes como las de cinco recién nacidos en una incubadora, que es habitual en las maternidades (aunque las autoridades lo oculten) durante los meses que son considerados como temporada alta de partos: septiembre, octubre y noviembre.
En estas condiciones, los bebés pueden compartir secreciones que expandan una infección. Además de que tienen una herida (la del cordón umbilical), tienden a chupar las manitos y los pies de los compañeros de incubadora, maximizando los riesgos.
Estas mismas carencias han dado lugar a tragedias en las que, por efecto de los anestésicos y agotamiento, una madre que tiene que compartir la cama con su bebé, lo mate por aplastamiento
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